Ce este măduva osoasă?
Măduva osoasă este organul sau „fabrica” responsabilă de producerea de celule sanguine. Este situată în miezul oaselor lungi și în centrul spongios al oaselor plate, cum ar fi oasele șoldului, coastele și craniul. Cele mai timpurii, cele mai imature celule sunt numite celule stem. Celulele stem se pot diviza pentru a produce mai multe celule stem sau se pot diferenția pentru a produce celule roșii (RBC), globule albe (WBC) sau trombocite. RBC transportă oxigen în jurul corpului, livrându-l tuturor țesuturilor. WBC sunt principala apărare a organismului împotriva infecțiilor. Trombocitele sunt celule mici, lipicioase, care previn și opresc sângerarea.
Odată ce sunt eliberate din măduvă în sânge, trombocitele și leucocitele au o durată de viață scurtă. RBC trăiesc aproximativ 3 luni. Datorită duratei lor limitate de viață, toate celulele sanguine trebuie reînnoite în mod constant din rezervorul de celule stem. Datorită capacității lor de a produce toate tipurile de celule sanguine în mod continuu, celulele stem sunt cele mai importante celule în transplantul de măduvă osoasă.
Ce este un transplant de măduvă osoasă?
Un transplant de măduvă osoasă (TMO) este o procedură efectuată pentru a înlocui celulele stem defecte ale măduvei osoase cu celule sănătoase. Celulele stem pot eșua fie din cauza unei boli de bază, fie din cauza efectelor chimioterapiei sau radioterapiei. Chimioterapia și/sau radioterapia, dacă sunt administrate în doze suficient de mari, vor distruge complet celulele măduvei osoase. Ca urmare, pacienții care primesc un astfel de tratament vor muri de anemie, infecție sau sângerare, dacă nu se transplantează măduvă nouă sănătoasă. Astfel, TMO nu numai că vindecă bolile în care măduva este defectă, dar permit și utilizarea unor doze mai mari de chimioterapie și radioterapie decât ar fi posibil altfel. Prin urmare, un TMO oferă speranță de vindecare pacienților cu leucemie și alte tipuri de cancer care nu răspund la dozele convenționale de tratament.
Tipuri de transplant de măduvă osoasă:
Există trei tipuri de TMO. Acestea sunt denumite în funcție de relația dintre pacient (destinatar) și persoana de la care sunt obținute celulele stem (donator).
TMO autolog
TMO autolog implică colectarea propriilor celule stem ale pacientului, fie prin recoltarea măduvei osoase, fie a celulelor stem din sângele periferic (PBSC). Aceste celule sunt apoi congelate și depozitate. Când este necesar, celulele sunt reinfuzate (redate) pacientului după doze mari de chimioterapie. Celulele care sunt înghețate în momentul administrării chimioterapiei nu sunt afectate de medicamentele administrate. Când celulele înghețate sunt returnate pacientului, acestea vor reînnoi rapid și vor înlocui acele celule afectate de medicamente. Deoarece măduva este cea a pacientului, există mai puține complicații decât după un transplant folosind măduva osoasă de la un alt individ.
Un TMO autolog este cel mai frecvent utilizat pentru a permite administrarea de doze mai mari de chimioterapie sau radioterapie pentru a trata un cancer avansat sau pentru a trata unele tipuri de leucemie după ce a fost atinsă o remisiune (absența bolii). La Spitalul Regal de Copii, Melbourne, cele mai frecvente tulburări tratate prin TMO autologă sunt leucemia mieloidă acută, neuroblastomul avansat și alte tumori solide fie după o recidivă, fie pentru cele care sunt foarte avansate la diagnostic.
TMO autologe nu sunt aplicabile bolilor în care celulele stem din măduva osoasă sunt defecte. Exemple de astfel de tulburări sunt anemia aplastică (o tulburare gravă în care celulele stem sunt sever reduse ca număr) și tulburările moștenite ale sistemului imunitar în care limfocitele sunt absente sau nefuncționale și pacienții dezvoltă infecție severă.
TMO singeneic
TMO singeneice sunt transplanturi de la un geamăn identic la altul. Un astfel de transplant este efectiv același cu un transplant autolog deoarece măduva osoasă a donatorului este identică cu cea a pacientului. Syngeneic TMO poate fi utilizat pentru a trata boli precum anemia aplastică, leucemia și alte tipuri de cancer, dar nu pentru a trata boli moștenite, cum ar fi deficiențele imune.
TMO alogene
TMO alogene sunt transplanturi de la un donator, altul decât un geamăn identic. Cel mai frecvent și cel mai potrivit donator utilizat este un frate sau o soră (frate) al pacientului. Antigenele HLA, grupurile de tipare a țesuturilor importante în stabilirea compatibilității dintre donator și primitor, sunt moștenite jumătate de la fiecare părinte. Aceasta înseamnă că orice pereche frate/soră are o șansă de 1:4 de a fi HLA identică și, prin urmare, potrivită ca pereche donator/primitor pentru un TMO.
Cu excepția cazului în care părinții sunt rude (de ex. veri) rareori sunt potriviți ca donatori pentru copiii lor. Uneori, totuși, o căutare în familia extinsă poate identifica o rudă adecvată (părinte, bunic, mătușă sau unchi) care este complet potrivită sau nepotrivită doar la unul dintre cele 6 antigene HLA majore. O rudă care se potrivește la 5:6 dintre antigenele HLA este un donator potrivit pentru un transplant, dar sunt de așteptat mai multe complicații decât în cazul în care un frate sau o soră pe deplin potriviți este donatorul.
Pacienții care nu au un donator adecvat în familie pot găsi un donator neînrudit într-unul dintre registrele mondiale ale donatorilor voluntari de măduvă osoasă. Căutarea acestor registre și identificarea unui donator potrivit este un exercițiu consumator de timp și costisitor. Deși nu va fi identificat un donator pentru toți pacienții, mulți care altfel nu ar putea avea un TMO sunt acum capabili să beneficieze de bunăvoința acestor voluntari. Ca și în cazul unui donator nepotrivit familiei, riscurile asociate cu un donator neînrudit TMO (MUD) sunt mai mari decât în cazul unui transplant între frați. În cazul în care copilul dumneavoastră necesită un TMO MUD, consultantul vă va oferi informații mai detaliate.
Sângele care rămâne în placentă după nașterea unui copil conține un număr destul de mare de celule stem. Bănci mari de sânge din cordonul ombilical donat sunt acum disponibile pentru căutare în întreaga lume și pot oferi celule stem adecvate chiar și atunci când nu este disponibil niciun donator de măduvă osoasă. Sângele din cordonul ombilical este folosit din ce în ce mai mult ca sursă de celule stem pentru transplant în locul măduvei osoase.
TMO alogenic este de obicei recomandat ca cel mai bun tratament disponibil pentru următoarele afecțiuni:
• Anemie aplastică severă,
• Leucemie limfoblastică acută (ALL), dacă a apărut o recidivă în timp ce copilul este încă sub chimioterapie sau în decurs de un an de la oprirea terapiei,
• Unele tipuri de LLA în prima remisie, dacă există caracteristici la diagnostic care sugerează un risc foarte mare de recidivă,
• Leucemie mieloidă acută, fie în prima remisie, fie în urma unei recidive după un TMO autolog anterior,
• Leucemie mieloidă cronică în timp ce se află încă într-o fază stabilă a bolii, de obicei în primul an după diagnostic;
• Boli de imunodeficiență congenitală precum ;
• Imunodeficiență combinată severă (SCID)
• Sindromul Wiscott Aldrich (WAS)
• Sindromul limfocitelor goale
În așteptarea unui transplant de măduvă osoasă
Ce se întâmplă în perioada de timp care duce la decizia de a continua cu TMO va depinde de starea pe care o are copilul dumneavoastră. Dacă aveți un copil care are o imunodeficiență severă sau copilul dumneavoastră a fost recent diagnosticat ca având anemie aplastică, copilul primește îngrijiri de susținere (antibiotice, produse din sânge, gamaglobuline) și, de obicei, o TMO este programată de îndată ce un donator poate fi identificat.
Dacă copilul dumneavoastră a suferit recent o recidivă de leucemie, primul pas important va fi să-l readuceți în remisie cu o schimbare a chimioterapiei. Un TMO are șanse mult mai mari de a avea succes dacă este făcut în timp ce copilul dumneavoastră este în remisie și este bine. Urgența pentru un TMO va varia de la copil la copil. Se face orice încercare de a transplanta acei copii cu risc crescut de recidivă, cât mai curând posibil după găsirea unui donator. Pentru alții, transplantul este mai puțin urgent, iar TMO poate fi programat electiv. Din păcate, unii copii vor recidiva, fie în timp ce caută un donator, fie în timp ce se află pe lista de așteptare pentru transplant.
Transplantul
Condiționarea pre-transplant
Faza inițială a procedurii actuale de TMO implică administrarea de doze mari de chimioterapie și, eventual, iradierea totală a corpului (TBI). Acest tratament de „condiționare” are două obiective importante;
• să distrugă limfocitele copilului dumneavoastră (celulele care pot recunoaște noua măduvă osoasă ca fiind străină), astfel încât să nu atace și să respingă măduva donatorului și
• pentru a ucide orice celule de leucemie supraviețuitoare, care altfel ar putea provoca o recidivă.
Mulți copii cu defecte imune congenitale nu pot respinge o grefă și nu vor necesita condiționare. Pacienții care au un TMO de la un geamăn identic pentru o afecțiune non-canceroasă, de asemenea, nu necesită condiționare.
Combinația de medicamente utilizate și dacă copilul primește TBI, va depinde de motivul TMO al copilului, de tratamentul pe care l-a primit anterior și de vârsta acestuia.
Combinațiile utilizate în mod obișnuit pentru condiționare sunt:
• Busulfan și ciclofosfamidă,
• Busulfan, VP-16 și ciclofosfamidă,
• TBI, tiotepa și ciclofosfamidă, sau
• TBI și VP-16.
Pacienții care primesc TMO de la donatori familiali nepotriviți sau de la donatori neînrudiți primesc de obicei ATG (globulină antitimocitară) în plus față de unul dintre aceste protocoale de condiționare. Regimul de condiționare considerat a fi cel mai potrivit pentru copil va fi discutat cu părinții de către consultant. Vor fi discutate și efectele secundare așteptate ale regimului specific. Sunteți încurajat să puneți întrebări despre orice nu vă este clar. Informațiile scrise despre condiționare vor fi furnizate atunci când au loc discuții despre transplant și obținerea consimțământului.
Ziua transplantului
Ziua TMO este socotită ca zi „0”. Zilele peste care se acordă condiționarea sunt numărate înapoi de la această zi, adică. D-3, D-2, D-1, D0. Zilele după transplant sunt apoi numerotate D+1, D+2, etc. TMO -ul propriu-zis este de obicei efectuat la două până la trei zile după ultima doză de chimioterapie, pentru a se asigura că medicamentele au fost eliminate din organism.
Donarea măduvei osoase
Măduva osoasă se recoltează din oasele șoldului donatorului, în sala de operație, sub anestezie generală. Măduva este aspirată folosind un ac și o seringă în același mod ca atunci când se fac testele măduvei osoase. Nu sunt necesare tăieturi sau cusături. Cantitatea de măduvă luată depinde de greutatea pacientului transplantat.
Efectele secundare ale donării măduvei osoase sunt minime. O anumită durere la locurile de recoltare este de așteptat pentru câteva zile, dar aceasta este de obicei ameliorată cu analgezice orale, cum ar fi paracetamolul. Dacă recoltarea măduvei osoase are loc dimineața, donatorii tineri sunt adesea capabili să meargă acasă în acea seară. Donatorii mai în vârstă ar putea avea nevoie să se odihnească în spital timp de o zi după procedură. Rareori, dacă donatorul este mult mai mic decât pacientul, poate fi necesară o transfuzie de sânge. În general, un supliment oral de fier este suficient pentru a se asigura că hemograma donatorului revine rapid la normal.
Măduva osoasă care a fost recoltată de la donator este returnată pacientului după ce a fost filtrată pentru a îndepărta grăsimea și particulele mici de os. Dacă grupele RBC ale donatorului și ale primitorului sunt diferite, poate fi, de asemenea, necesară îndepărtarea RBC din măduvă, pentru a preveni o reacție. Măduva osoasă se administrează în același mod ca o transfuzie de sânge, prin cateterul HICKMAN®. Celulele măduvei osoase își găsesc drumul către spațiile măduvei care au fost golite de tratamentul de condiționare.
Săptămânile după transplant
Odată ce măduva osoasă a fost grefată pacientului, există o perioadă de două până la patru săptămâni înainte ca celulele măduvei să se dividă suficient și numărul lor în sânge să înceapă să se îmbunătățească. În acest timp, hemograma este foarte scăzută și majoritatea pacienților dezvoltă febră, necesitând antibiotice intravenoase. Germenii care sunt prezenți pe piele și în nasul și intestinul tuturor pacienților sunt adesea responsabili pentru aceste infecții, pătrunzând în fluxul sanguin prin rupturi ale pielii sau prin ulcere bucale sau intestinale. Îngrijirea atentă a pielii și a gurii este cea mai importantă pentru a reduce la minimum acest risc de infecție.
Boala grefă versus gazdă
Odată ce măduva osoasă a luat - grefă- și hemograma se îmbunătățește, limfocitele donatorului pot recunoaște că celulele primitorului sunt diferite de cele ale donatorului și încearcă să respingă țesuturile primitorului. Țesuturile care sunt vizate în mod special pentru atac sunt pielea, intestinul și ficatul, provocând erupții cutanate, diaree și icter (pielea galbenă). Această reacție se numește Boala acută grefă contra gazdă(AGVHD) și apare devreme după transplant. AGVHD se poate soluționa cu tratamentul, dar poate persista sau reapare, necesitând tratament timp de mai multe luni (GVHD cronică).
Pielea afectată de GVHD cronică poate deveni îngroșată sau foarte subțire și poate dezvolta modificări de culoare, pielea fiind mai deschisă sau mai întunecată în diferite zone. Gura și ochii se pot usca. Dificultatea de a absorbi alimentele poate duce la necesitatea unei diete speciale. Problemele cronice ale ficatului pot duce la cicatrizarea ficatului și la deteriorarea treptată a funcției hepatice. Ocazional apare rigidizarea articulațiilor. Tratamentul CGVHD întârzie recuperarea funcției imune și crește susceptibilitatea pacientului la infecție.
Boala veno-ocluzivă
În primele 30 de zile după TMO, copilul este, de asemenea, expus riscului unei afecțiuni numite boală veno-ocluzivă a ficatului (VOD). Acest lucru se datorează unui efect toxic al chimioterapiei și radioterapiei asupra vaselor mici de sânge din ficat, provocând blocarea acestor vase, interferând cu fluxul de sânge prin ficat. Pacienții care au avut leziuni hepatice anterioare de la medicamente sau infecții (hepatită) prezintă un risc crescut de VOD. Ficatul se umflă și este sensibil, iar lichidul se acumulează în abdomen. Un medicament numit Heparină este administrat tuturor pacienților pentru a reduce riscul de VOD.
Tocmai în perioada de condiționare, perioada de pre-grefă a neutropeniei și infecției și perioada de risc pentru VOD și AGVHD copilul- pacient necesită îngrijirea de specialitate a unității TMO. Odată ce hemograma și-a revenit suficient pentru a aduce infecția sub control, AGVHD răspunde la tratament și copilul începe să mănânce, el/ea va fi externat fie acasă, fie la Casa Ronald McDonald. Transfuziile de trombocite pot fi în continuare necesare ca pacient în ambulatoriu, iar progresul copilului dumneavoastră va fi supravegheat în mod regulat.
Luarea deciziei
Luarea deciziei ca un copil să fie supus unui TMO poate fi dificilă. Consultantul copilului dumneavoastră va discuta în detaliu cu dumneavoastră motivele pentru care se ia în considerare un TMO pentru copil, precum și rezultatele așteptate și posibilele complicații. Următorii factori trebuie luați în considerare în fiecare caz individual:
• rezultatul așteptat al bolii cu tratamentul convențional,
• probabilitatea de vindecare a bolii cu un transplant de măduvă osoasă,
• riscurile unei complicații grave după transplant,
• starea generală de sănătate a copilului dumneavoastră, inclusiv capacitatea sa emoțională de a face față unui TMO și
• disponibilitatea unui donator.
Un TMO este o procedură dificilă, care are un impact nu numai asupra copilului dumneavoastră care urmează TMO, ci și asupra întregii familii. Este important ca toți membrii familiei să fie informați despre TMO la un nivel adecvat înțelegerii lor.
Odată luată decizia de a continua cu un TMO, momentul intervenției va depinde de starea copilului dumneavoastră, de disponibilitatea unui donator și de numărul de copii de pe lista de așteptare. Când copilul vine la transplant, o atitudine pozitivă și plină de speranță din partea celor din jur îl va ajuta. Vă rugăm să rețineți că îngrijirea copilului dumneavoastră este un efort de echipă și că sunteți membri importanți ai acelei echipe. Dacă nu înțelegeți ceva vă rog să întrebați!